<<< Handhavingsverzoek Polisvoorwaarden

Downloaden, printen en ophangen. Help ons met het werven van fondsen.

Download Poster

Handhavingsverzoek Polisvoorwaarden

Vrije artsenkeuze

Iedere basisverzekering voorziet in de wettelijk verplichte vrije artsenkeuze. Echter, de vrije artsenkeuze blijkt bij veel verzekeraars dusdanig te zijn beperkt, dat nauwelijks sprake blijkt te zijn van een “vrije” keuze. Er zijn grote verschillen in de mogelijkheid om voor een eigen zorgaanbieder te kiezen en vervolgens de vergoeding van de behandeling door de zelf gekozen zorgaanbieder.

Hoe de zorgverzekeraar haar verzekeringsproduct ook noemt, de mate waarin je de vrijheid hebt om naar een zorgverlener van jouw keuze te gaan is de hoeksteen waarop deze verzekeringsproducten zijn gebouwd. Hoe deze scheidslijn door de polisvoorwaarden en het dagelijkse leven meandert is grilliger dan menigeen denkt.

De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, wordt slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord.
In Art. 14 lid 1 Zorgverzekeringswet:

In de wet is deze scheidslijn vrij strakgetrokken. Ze geeft de zorgverzekeraars enkel, een beperkte, mogelijkheid om de verzekerde een lagere vergoeding te geven wanneer ze gebruik maakt van een niet door de zorgverzekeraar contracteerde zorgverlener. Andere beperkingen zijn evenmin toegestaan omdat die een hindernis opwerpen voor de vrijeartsenkeuze en ook de aard van het verzekeringsproduct aantasten.

Misleiding

In weerwil van het feit dat veel verzekeraars weten dat de vrije artsenkeuze moet worden gewaarborgd, komt dat niet tot uitdrukking in hun polisvoorwaarden. Sterker nog, in de polisvoorwaarden van CZ, Ohra, Menzis, Zilveren Kruis/Achmea, Ditzo, de Amersfoortse en alle daarvan gelieerde zorgverzekeraars staan tal van beperkingen van de vrije artsenkeuze. Saillant detail is dat een groot deel van de aandelen van ASR, waar de Amersfoortse en Ditzo onderdeel van uitmaken, in handen zijn van deze zelfde wetgever. Deze zorgverzekeraars stellen voor meerdere zorgvragen de eis dat vooraf toestemming moet worden gevraagd wanneer je voor een zorgverlener kiest die geen contract heeft. De zorgverzekeraar mag dan ook niet, zoals Zilveren Kruis/Achmea in haar voorwaarden eist, de verzekerde verplichten naar een zorgverlener te gaan die zij voor de behandeling kiest. Als een zorgverzekeraar, zoals Ohra, een restitutiepolis aanbiedt met vermelding dat deze polis gelijkwaardig is aan andere restitutiepolissen zónder beperking van de vrije artsenkeuze, dan is dat ten minste een misleidende voorstelling van zaken.

Toezicht

Hoe kan het dan, ondanks het toezicht, dat deze bepalingen dan toch zijn opgenomen in de polisvoorwaarden? Om dat te begrijpen moet je het toetsingskader van de NZA kennen. In deze documentatie wordt duidelijk uiteengezet waar de polisvoorwaarden, vaak per wetsartikel, aan moet voldoen. ‘Wat moet er volgens de Zorgverzekeringswet in staan’. Men lijkt niet andersom te toetsen. Staan er artikelen in de voorwaarden die in strijd zijn met deze wet? Uit deze documentatie blijkt ook niet dat de polisvoorwaarden op criteria worden beoordeeld die buiten deze zorgwet liggen. Het lijkt er zelfs op dat de polisvoorwaarden, maar ook de websites van de zorgverzekeraars, niet of onvoldoende worden gelezen door de toezichthouder.

Zorgverzekeraar CZ

Dat die vraag terecht is bewijst zorgverzekeraar CZ. Zij heeft namelijk geen polisvoorwaarden voor de op haar website af te sluiten verzekeringsproducten. De polisvoorwaarden die deze zorgverzekeraar wel publiceert hebben betrekking op geheel andere polissen. CZ toont nergens aan dat de verzekeringsproducten die op haar website wordt aangeboden betrekking hebben op de verzekeringsproducten die in de gepubliceerde voorwaarden worden genoemd. Dit lijdt tot de bijzondere situatie dat eenieder die een Zorg-bewust, Zorg-op-maat of Zorg-keuze verzekering afsluit, deze zorgverzekering heeft zonder dat er voorwaarden aan toegekend kunnen worden. Maar daar blijft het niet bij. De polisvoorwaarden van de prijsvechter van CZ, CZdirect, bevatten zoveel tegenstrijdige en onduidelijke informatie over de dekking van niet-gecontracteerde zorg en andere regelingen, dat de verzekeraar geen grond heeft een aantal van die voorwaarden ook ten uitvoer te brengen.

Informatie voorziening

Überhaupt zijn de diverse bepalingen en voorwaarden van een aantal zorgverzekeraars onvoldoende zichtbaar of soms helemaal niet beschikbaar op de websites. Met name de kleinere zorglabels waar Achmea de risicodrager is hebben vaak geen of onvoldoende polisvoorwaarden, reglementen en/of vergoedingsoverzichten op de website staan. Wat hierbij opvalt is het gemak waarmee de Achmea groep nieuwe, vaak slecht gedocumenteerde, zorglabels start (FLKS, C4ME) en weer beëindigd (Youcare en Select&Go). Wij betwijfelen dan ook of deze labels aan alle voorwaarden voldoet die een nieuwe zorgverzekering rechtvaardigt. Deze twijfel wordt ingegeven door nieuwe initiatieven van buiten de huidige zorgmarkt, zoals Zorgloos en Anno12, die ondanks een grotere naamsbekendheid toch stranden vanwege onvoldoende aanmeldingen.

Vrije artsenkeuze in de praktijk

Hoe de theorie van vrije artsenkeuze zich vertaald naar het dagelijkse leven zagen wij in diverse voorbeelden waar CZ, zonder opgaaf van reden, vergoedingen van een behandeling door een niet gecontracteerde revalidatiekliniek afwees. En later, na tussenkomst van een advocaat, weer zonder opgaaf van reden, de vergoedingen alsnog toezegde. Dat een verzekerde niet blind op de kwaliteit van het aanbod van haar werkgever of collectiviteit moet varen blijkt uit één van de praktijkvoorbeelden van een bejaard echtpaar die, via het collectief van FNV, bij Menzis is verzekerd. De thuiszorgorganisatie die zij voor hun hulpvraag inschakelde heeft geen contract met Menzis. Wat volgt is een haast kafkaiaanse opstelling van deze verzekeraar. Ondanks dat er geen enkele belemmering is om te vergoeden verplicht Menzis haar verzekerden, iedere maand opnieuw, naam, opleidingsniveau én kopie diploma van de verpleegkundige op te sturen. Informatie die de verzekeraar al in haar bezit heeft. In sommige gevallen wordt zelfs een zorgplan en indicatiestelling gevraagd. Informatie die niet overlegd had hoeven worden wanneer er een contract tussen zorgverlener en zorgverzekerde had bestaan. En ook hier, zoals bij ons voorbeeld over de revalidatiezorg bij CZ, lezen wij in de correspondentie dat het niet alleen de medische adviseur is die de beslissing neemt en dus inzage heeft in deze medische gegevens.

Maar de belemmering van de vrije artsenkeuze voltrekt zich ook in een grijs gebied. Zo stuurt het Zilveren Kruis brieven aan haar verzekerde waarin men onduidelijk is over de vergoeding van het hulpmiddel die bij een niet gecontracteerde leverancier is afgenomen. Je moet goed lezen om te begrijpen dat het Zilveren Kruis de vergoeding wel toe zegt. De bedoeling van de brief wordt in het slot duidelijk. De verzekeraar wijst daar op een leverancier van hulpmiddelen waar het Zilveren Kruis wel een contract mee heeft. De genoemde leverancier is 100% eigendom van deze zorgverzekeraar.

Frustraties

Tot welke frustraties deze situaties kunnen leiden lazen wij in een brief van het eerdergenoemde bejaard echtpaar. Hieruit blijkt dat ze tot complete waanzin worden gedreven door de steeds weer aanvullende eisen die de zorgverzekeraar stelt om voor vergoeding in aanmerking te komen. Niet alleen lees je in deze brief dat zijzelf eerder ook de informatie met hun verzekeraar hadden gedeeld maar vooral de totale radeloosheid over de onzinnigheid van deze aanvullende eisen van hun zorgverzekeraar.

“Wat moet je nou met dergelijke eisen? Ik weet het niet wat ik hiermee aan moet.”

De vrije artsenkeuze, ondanks de eerdere politieke keuze dat die gewaarborgd moet blijven, wordt dus in regel én uitvoering geschonden. Het volledige dossier met verantwoording en documentatie is hieronder te downloaden. Stichting Zorghuis heeft het volledige dossier met handhavingsverzoek naar de NZA en het Zorginstituut gestuurd.

Handhavingsverzoekdownloaden Afwijzingdownloaden Bezwaardownloaden
Read 411 Keer gelezen