Handhavingsverzoek Polisvoorwaarden.
Uit studie en controle van de diverse bepalingen en voorwaarden blijken veel polisvoorwaarden en reglementen van zorgverzekeraars niet te voldoen aan wet- en regelgeving. Stichting Zorghuis ziet tal van beperkingen van de vrije artsenkeuze in de voorwaarden van verschillende zorgverzekeraars. Ook bij restitutiepolissen. Informatievoorziening is onvoldoende op orde. Welke polisvoorwaarden hanteert CZ nu eigenlijk? Wie beoordeelt je aanvraag voor zorg en is die wel bevoegd? Hoe kan Achmea via zorglabels zorgverzekeringen aanbieden zonder AFM-vergunning? Waarom informeert de NZa andere toezichthouders niet of pas na maanden bij een melding op hun werkveld? Over het aanbod van zorgverzekeraars maar vooral het toezicht daarop.
Iedere basisverzekering voorziet in de wettelijk verplichte vrije artsenkeuze. Echter, de vrije artsenkeuze blijkt bij veel verzekeraars zodanig te zijn beperkt dat er nog nauwelijks sprake lijkt te zijn van een “vrije” keuze. Tussen zorgverzekeringen bestaan grote verschillen. Niet alleen in de mogelijkheid om zelf je zorgaanbieder te kiezen maar ook om de behandeling vergoed te krijgen wanneer deze zorgaanbieder geen contract heeft met jouw zorgverzekeraar. Het recht om zelf je behandelaar te kiezen is bij een aantal zorgverzekeraars geen vanzelfsprekendheid. Deze beperkingen zijn ook terug te vinden bij restitutiepolissen. Zoals bij OHRA, waar nadrukkelijk met 100% vrije artsenkeuze wordt geadverteerd. Een voorstelling van zaken die niet helemaal met de werkelijkheid strookt. Het gaat hier vaak om zogenoemde machtigings- of toestemmingsvereisten. Soms is het heel vilein door jou kopie diploma's van je wijkverpleegkundige op te laten sturen.
In het verlengde van deze toestemmingsvereisten ligt de wijze waarop, maar vooral ook door wie, je aanspraak op zorg door de zorgverzekeraar wordt beoordeelt. Wij hebben veel correspondentie tussen zorgverzekeraars en behandelaars ingezien waarin de verzekeraar de doelmatigheid van de behandeling in twijfel trok en weigerde te vergoeden. In alle gevallen had de zorgaanbieder geen contract met de zorgaanbieder. Op zich begrijpelijk dat een zorgverzekeraar kritisch meekijkt. Alleen de beoordelingen van de doorverwijzende artsen werden door deze zorgverzekeraars compleet genegeerd. Maar wie kijkt nu eigenlijk in je medische dossier? Wie beoordeelt welke medische handeling passend en doelmatig is? Uit de correspondentie van deze zorgverzekeraars bleek niet dat de medewerker ook een medische bevoegdheid had. Ze hadden allen een bedrijfseconomische achtergrond en één medewerker had een afgerond makelaarsopleiding. Intussen delen verzekerden veel gedetailleerde medische informatie met zijn zorgverzekeraar. Vaak tijdens een kwetsbaar moment in hun leven onder druk om toch een vergoeding te krijgen. In een aantal gevallen gaat het ook om psychologische verslagen en minderjarigen.
Tijdens het onderzoek ondervonden wij veel hinder van onjuiste informatie op websites. Polisvoorwaarden die onvoldoende zichtbaar of helemaal niet te vinden waren. In het geval van zorgverzekeraar CZ waren in 2017 geen polisvoorwaarden beschikbaar voor de op de website af te sluiten verzekeringsproducten. De polisvoorwaarden die deze zorgverzekeraar wel publiceerde hadden betrekking op geheel andere polissen. Niet in de laatste plaats omdat de vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg anders zijn. CZ toonde nergens aan dat de verzekeringsproducten die op haar website werden aangeboden ook betrekking hadden op de zorgverzekeringen die in de gepubliceerde voorwaarden werden genoemd. Dit leidt tot de bijzondere situatie dat eenieder die in 2017 een Zorg-bewust, Zorg-op-maat of Zorg-keuze verzekering afsloot, deze zorgverzekering heeft zonder dat daar voorwaarden aan toegekend kunnen worden. Bij ons blijven twee vragen hangen; Waarom heeft de NZa deze polisvoorwaarden goedgekeurd? en worden ze eigenlijk wel gelezen?
Wat als een onderzoek naar toestemmings- en machtigingsvereisten begon mondde uit in een hele waaier aan problemen die wij tegen kwamen in het tot ons nemen van polisvoorwaarden. In een enkele geval stuitten wij op een zorglabel van Achmea waar een zorgpolis werd aangeboden terwijl die niet over de juiste AFM vergunning beschikte. De NZa zegt niets over deze zorglabels te hebben geregeld en informeert pas zeven maanden nadat wij hen hier op attent maakten de AFM. De website was toen inmiddels uit de lucht. Inmiddels zijn wij een beroepsprocedure bij de rechtbank in Den Haag gestart. Het gaat inmiddels allang niet meer over het toestemmingsvereiste alleen. Het is veel breder geworden. Over het aanbod van zorgpolissen in het algemeen en het toezicht daarop. Er is nog geen zittingsdatum bekend.
Gerelateerd nieuws
Zorghuis daagt NZa voor de rechter.
Over het gebruik van machtigingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorg zonder wettelijke basis, inzage in medische dossiers en het aanbod van zorgverzeker- aars en vooral het toezicht daarop.
Bezwaar tegen afwijzing NZa.
De NZa werd verzocht handhavend op te treden tegen zorgpolissen die beperkende maatregelen op de vrije artsenkeuze bevatten. Daarnaast vinden wij dat het verzekerde vaak onmogelijk ...
NZa wijst handhavingsverzoek af.
De NZa wijst het verzoek af en ziet geen aanleiding om handhavend op te treden naar de door Zorghuis opgebrachte bezwaren. Verder zegt de NZa geen bevoegdheden te hebben ...
Onderzoek naar het aanbod zorgpolissen.
Toestemmingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorg in strijd met vrije artsen keuze, niet bevoegde medewerkers hebben inzage in medische dossiers en adviseren verzekerde over ...
