Polisvoorwaarden belemmeren toegang tot zorg. 

  Wilt u er aan bijdragen dat wij ons werk kunnen blijven doen en Zorghuis ondersteunen in haar onderzoeken?  

 

Bijdrage

 

 

Handhavingsverzoek Polisvoorwaarden.

Uit studie en controle van de diverse bepalingen en voorwaarden blijken veel polisvoorwaarden en reglementen van zorgverzekeraars niet te voldoen aan wet- en regelgeving. Stichting Zorghuis ziet tal van beperkingen van de vrije artsenkeuze in de voorwaarden van verschillende zorgverzekeraars. Ook bij restitutiepolissen. Informatievoorziening is onvoldoende op orde. Welke polisvoorwaarden hanteert CZ nu eigenlijk? Wie beoordeeld je aanvraag voor zorg en is die wel bevoegd? Hoe kan Achmea via zorglabels zorgverzekeringen aanbieden zonder AFM-vergunning? Waarom informeert de NZa andere toezichthouders niet of pas na maanden bij een melding op hun werkveld? Over het aanbod van zorgverzekeraars maar vooral het toezicht daarop.

 

 

Iedere basisverzekering voorziet in de wettelijk verplichte vrije artsenkeuze. Echter, de vrije artsenkeuze blijkt bij veel verzekeraars zodanig te zijn beperkt dat er nog nauwelijks sprake lijkt te zijn van een “vrije” keuze. Tussen zorgverzekeringen bestaan grote verschillen. Niet alleen in de mogelijkheid om zelf je zorgaanbieder te kiezen maar ook om de behandeling vergoed te krijgen wanneer deze zorgaanbieder geen contract heeft met jouw zorgverzekeraar. Het recht om zelf je behandelaar te kiezen is bij een aantal zorgverzekeraars geen vanzelfsprekendheid. Deze beperkingen zijn ook terug te vinden bij restitutiepolissen. Zoals bij OHRA, waar nadrukkelijk met 100% vrije artsenkeuze wordt geadverteerd. Een voorstelling van zaken die niet helemaal met de werkelijkheid strookt. Het gaat hier vaak om zogenoemde machtigings- of toestemmingsvereisten. Soms is het heel vilein door jou kopie diploma's van je wijkverpleegkundige op te laten sturen.

 

In het verlengde van deze toestemmingsvereisten ligt de wijze waarop, maar vooral ook door wie, je aanspraak op zorg door de zorgverzekeraar wordt beoordeeld. Wij hebben veel correspondentie tussen zorgverzekeraars en behandelaars ingezien waarin de verzekeraar de doelmatigheid van de behandeling in twijfel trok en weigerde te vergoeden. In alle gevallen had de zorgaanbieder geen contract met de zorgaanbieder. Op zich begrijpelijk dat een zorgverzekeraar kritisch meekijkt. Alleen de beoordelingen van de doorverwijzende artsen werden door deze zorgverzekeraars compleet genegeerd. Maar wie kijkt nu eigenlijk in je medische dossier? Wie beoordeeld welke medische handeling passend en doelmatig is? Uit de correspondentie van deze zorgverzekeraars bleek niet dat de medewerker ook een medische bevoegdheid had. Ze hadden allen een bedrijfseconomische achtergrond en één medewerker had een afgerond makelaarsopleiding. Intussen delen verzekerden veel gedetailleerde medische informatie met zijn zorgverzekeraar. Vaak tijdens een kwetsbaar moment in hun leven onder druk om toch een vergoeding te krijgen. In een aantal gevallen gaat het ook om psychologisch verslagen en minderjarigen.

 

Tijdens het onderzoek ondervonden wij veel hinder van onjuiste informatie op websites. Polisvoorwaarden die onvoldoende zichtbaar of helemaal niet te vinden waren. In het geval van zorgverzekeraar CZ waren in 2017 geen polisvoorwaarden beschikbaar voor de op de website af te sluiten verzekeringsproducten. De polisvoorwaarden die deze zorgverzekeraar wel publiceerde hadden betrekking op geheel andere polissen. Niet in de laatste plaats omdat de vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg anders zijn. CZ toonde nergens aan dat de verzekeringsproducten die op haar website werden aangeboden ook betrekking hadden op de zorgverzekeringen die in de gepubliceerde voorwaarden werden genoemd. Dit leidt tot de bijzondere situatie dat eenieder die in 2017 een Zorg-bewust, Zorg-op-maat of Zorg-keuze verzekering afsloot, deze zorgverzekering heeft zonder dat daar voorwaarden aan toegekend kunnen worden. Bij ons blijven twee vragen hangen; Waarom heeft de NZa deze polisvoorwaarden goedgekeurd? en worden ze eigenlijk wel gelezen?

 

Wat als een onderzoek naar toestemmings- en machtigingsvereisten begon monde uit in een hele waaier aan problemen die wij tegen kwamen in het tot ons nemen van polisvoorwaarden. In een enkele geval stuitte wij op een zorglabel van Achmea waar een zorgpolis werd aangeboden terwijl die niet over de juiste AFM vergunning beschikte. De NZa zegt niets over deze zorglabels te hebben geregeld en informeert pas zeven maanden nadat wij hen hier op attent maakte de AFM. De website was toen inmiddels uit de lucht. Inmiddels zijn wij een beroepsprocedure bij de rechtbank in Den Haag gestart. Het gaat inmiddels allang niet meer over het toestemmingsvereiste alleen. Het is veel breder geworden. Over het aanbod van zorgpolissen in het algemeen en het toezicht daarop. Er is nog geen zittingsdatum bekend.

 

 

Gerelateerde nieuws

Zorghuis daagt NZa voor de rechter.

Over het gebruik van machtigingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorg zonder wettelijke basis, inzage in medische dossiers en het aanbod van zorgverzeker- aars en vooral het toezicht daarop.

Lees meer

bezwaar
Bezwaar tegen afwijzing NZa.

De NZa werd verzocht handhavend op te treden tegen zorgpolissen die beperkende maatregelen op de vrije artsenkeuze bevatten. Daarnaast vinden wij dat het verzekerde vaak onmogelijk ...

Lees meer

stop
NZa wijst handhavingsverzoek af.

De NZa wijst het verzoek af en ziet geen aanleiding om handhavend op te treden naar de door Zorghuis opgebrachte bezwaren. Verder zegt de NZa geen bevoegdheden te hebben ...

Lees meer

radar klein
Onderzoek naar het aanbod zorgpolissen.

Toestemmingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorg in strijd met vrije artsen keuze, niet bevoegde medewerkers hebben inzage in medische dossiers en adviseren verzekerde over ...

Lees meer

Tijdbalk onderzoek Polisvoorwaarden Over polisvoorwaarden, beperkingen vrije artsenkeuze, inzage en beoordeling van medische gegevens, zorglabels maar vooral het toezicht

Uitstel College van Beroep voor het bedrijfsleven.

Na eerdere verzoeken tot uitstel heeft de NZa van de rechtbank tot 31 augustus de tijd gekregen haar verweerschrift in te dienen. Inmiddels is het verweerschrift ontvangen. Op dit moment is het nog onduidelijk wanneer de zitting bij het College van Beroep zal laten plaatsvinden.

31 augustus 2018

Beroep bij College van Beroep voor het bedrijfsleven.

De motivering die de zorgautoriteit geeft voor het gebruik van een machtigingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorg deugt niet volgens zorghuis. De opstelling met betrekking tot de polisvoorwaarden van CZ is in de ogen van Stichting Zorghuis onbestaanbaar. Door op dit en andere onderwerpen in het handhavingsverzoek eerst niet deugdelijk te motiveren en nu in haar beslissing te stellen dat wij bij de het verkeerde loket staan maakt dat het beroep nu ook gaar over de wijze waarop de toezichthouder invulling geeft aan haar toezichtrichthoudende taken.

4 mei 2018

Beslissing op bezwaar

De toezichthouder beslist dat het ingediende bezwaar ongegrond is. In haar motivering op het gebruik van een machtigingsvereiste voor niet-gecontracteerde zorg geeft de toezichthouder geen nieuwe motivering. Verder wijst de toezichthouder naar Autoriteit Persoonsgegevens en de AFM maar verzuimt het ingediende bezwaren niet of pas een jaar na het signaal door te sturen. De door ons opgebachte ontbrekende polisvoorwaarden van CZ zijn volgens de toezichthouder nu een civiele zaak. Met andere woorden we staan bij het verkeerde loket.

 

31januari 2018

Hoorzitting

Tijdens de hoorzitting wijzen wij de toezichthouder erop dat ze op een aantal punten niet heeft gereageerd. Met name de polisvoorwaarden van CZ waar verschillende namen worden gebruikt maar ook dat er verschillende vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg binnen dezelfde polis worden genoemd, bleef onbeantwoord. Tijdens de hoorzitting worden wij verrast dat de toezichthouder dit nog niet eerder had gezien, terwijl ze deze wel goedkeurt.

 

2 oktober 2017

Bezwaar

In ons bezwaar wijzen wij de toezichthouder op de gebrekkige motivatie en het ontbreken van enkele belangrijke onderdelen in haar besluit. Daarnaast, omdat dat er geen toezicht plaatsvindt op het gebruik van zorglabels, wijzen wij de toezichthouder op enkele zorglabels van Achmea. Voor het label C4ME tonen wij uitgewerkt aan dat Achmea via dit label zorgverkeringsproducten verkoopt zonder dat daar een AFM vergunning voor bestaat.

 

Downloaden

2 juli 2017
nza klein

Besluit Handhavingsverzoek

De toezichthouder wijst het verzoek tot handhaving af. Ze gaat in haar motivatie enkel in op het gebruik van een machtigingsvereiste in zijn algemeenheid terwijl Zorghuis nu juist bezwaar maakt tegen het gebruik van een toestemmingsvereiste specifiek voor niet gecontracteerde zorg. Met betrekking tot CZ maant ze de verzekeraar enkel tot een aanpassing van de website. Op een aantal punten geeft de toezichthouder helemaal geen reactie en stelt verder dat met betrekking tot het toezicht op het gebruik van zorglabels er helemaal niets is geregeld en ze daarom ook geen overzicht van aantal verzekerden per zorglabel te overleggen.

 

Downloaden

24 mei 2017
logo

Handhavingsverzoek

In verschillende zorgpolissen staan diverse aanvullende voorwaarden, zoals een machtigingsvereiste, voor niet-gecontracteerde zorg die de het recht op vrije artsenkeuze belemmert. Daarnaast is de informatievoorziening van een aantal zorgverzekeraars niet op orde. Zo kan CZ geen voorwaarden overleggen voor haar zorgverzekeringsproducten en vroegen wij de toezichthouder om een overzicht van het aantal verzekerden per zorglabel.

 

Downloaden

8 februari 2017

 

 

 

Nu je er toch bent...

 

...willen wij wat aan je vragen. Sinds de oprichting van Stichting Zorghuis hebben wij al diverse donaties mogen ontvangen. Wij zijn daar iedereen dankbaar voor. Echter de inkomsten van onze Stichting lopen langzaam terug.

 

Dankzij de gekregen steun kunnen we ingewikkelde dossiers oppakken. Vooral in deze tijd waar steeds meer druk op het zorgstelsel komt te staan zijn de rechten van verzekerden belangrijker geworden. Stichting Zorghuis is onafhankelijk en heeft geen commerciële belangen. Niemand stuurt onze mening, de onderzoeken en de uitkomsten. Wij vinden dit belangrijk omdat het ons in staat stelt een stem aan de verzekerden te geven en de zorgverzekeraars uit te dagen om het hele verhaal te vertellen. En dat verhaal ook goed te vertellen. Zodat eenieder op een juiste wijze tot een weloverwogen keuze van zijn zorgpolis kan komen.

 

Uw steun betekent dat Stichting Zorghuis onafhankelijk onderzoek naar de zorgpolissen kan verrichten. Zo kunnen wij onder andere opkomen voor het recht op vrije artsenkeuze. Wij zien dat zorgverzekeraars dit recht beetje bij beetje steeds verder beperkt. Hierover, maar ook over het toezicht, zijn wij inmiddels een rechtszaak tegen de NZa begonnen

 

Als iedereen die onze website bezoekt ons zou ondersteunen, dan kunnen wij ons meer en beter inzetten voor jouw zorgpolis. Al is het maar € 1 en een minuut van je tijd. Dank je.

 

Steun Stichting ZorghuisDoneren