Besluit Nederlandse Zorgautoriteit:
‘Zorgverzekeringen zijn complex en niet te vergelijken, maar daarvoor moet u niet bij ons zijn.’
Dit is samengevat de strekking van het besluit die de NZa onlangs nam. Wij hadden een verzoek ingediend om vergoedingen, die verzekerden krijgen wanneer ze naar een zorgverlener zonder contract gaan, niet langer als een percentage van de gecontracteerde tarieven toe te staan. Buiten de restitutiepolis stellen zorgverzekeraars deze vergoedingen afhankelijk van haar contractafspraken. Bijvoorbeeld 75% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. De verschillende polissen lijken daardoor gelijkwaardig aan elkaar, maar zijn dat niet. Concreet vergoeden ze totaal verschillende bedragen.
Financiële risico’s zijn onduidelijk.
Het gevolg is dat de consument, wanneer die een zorgverzekering afsluit, geen enkel inzicht heeft welke bedrag zelf betaald moet worden. Het is voor consumenten volstrekt onduidelijk wanneer en hoeveel van hem een bijdrage in de zorgkosten wordt gevraagd. Onduidelijk blijft welk risico wordt afgedekt, en dat is nu juist waar een verzekering in de kern om gaat. Het afdekken van de financiële gevolgen van een risico die de consument zelf niet kan of wil dragen.
Zo is het mogelijk dat je, zonder dat de zorgverzekeraar hierop wijst, voor eenzelfde Medische Specialistische behandeling in het nieuwe jaar €1.800 meer moet bijbetalen. Bijdragen kunnen zo ongezien oplopen tot vele duizenden euro’s. Terwijl een andere verzekeraar, voor diezelfde behandeling, veel meer vergoed. Of dit je keuze helpt? Nee, want bij een andere zorgvraag liggen verhoudingen weer volledig anders.
Polissen zijn niet te vergelijken.
Het is dan ook niet zo moeilijk om je te realiseren dat polissen hierdoor, zowel tussen zorgverzekeraars als bij dezelfde polis in opvolgende jaren, niet met elkaar te vergelijken zijn. Het is voor consumenten volstrekt onduidelijk wanneer en voor hoeveel van hem een bijdrage in de zorgkosten wordt gevraagd. Het aanbod van zorgpolissen zegt een consument helemaal niets. De NZa bevestigt dit in haar besluit en ook de ACM gaf eerder aan niet tot een goede marktscan te kunnen komen omdat verschillen tussen zorgpolissen niet worden getoond. Maar ze zijn er wel degelijk.
Zorgverzekeraars bevinden zich in een zeer comfortabele positie door ieder jaar opnieuw een vergoeding van 75% aan te bieden. Vervolgens snapt niemand waar die 75% betrekking op heeft. Er heerst een breed gedragen misvatting, ook bij de ministers de Jonge en Bruins, dat nu drie kwart van de zorgnota wordt vergoed. Maar die 75% staat niet in relatie met de zorgnota die je ontvangt. Zoals bij het eerder gegeven voorbeeld wordt maar 50% of, een jaar later, slechts 30% van de zorgnota vergoed. De polisvoorwaarden geven niet aan dat deze verandering heeft plaatsgevonden. 75% verkoopt natuurlijk een stuk beter dan wanneer zorgverzekeraars aangeven dat ze maar 30% van de zorgnota vergoeden. Zorgpolissen zullen toch transparant moeten worden en gaan aangeven welk percentage van de zorgnota van de niet-gecontracteerde zorgverlener wordt vergoed.
Is de vergoeding wel een gemiddelde van het gecontracteerde tarief?
Buiten de zorgverzekeraar zelf weet dat niemand. Zorgverzekeraars maken contractafspraken met zorgverleners niet openbaar. Een weinig transparante opstelling die nota bene door de Nederlandse Zorgautoriteit wordt ondersteund. Zij heeft beleidsregels opgesteld die het expliciet toestaat dat op deze wijze polissen mogen worden aangeboden. Op zich vreemd want in een eerder besluit stelde de NZa juist dat ze zich terughoudend opstelt in haar toezichtstaken. Wil je toch weten of de zorgverzekeraar inderdaad die vergoeding geeft die ze belooft? Dan moet je aan bereidwillige zorgverleners vragen of ze inzage willen geven in de contractafspraken met zorgverzekeraars. Precies dat hadden wij gedaan. Conclusie; Uit een onderzoek naar verschillende contractafspraken over meerdere jaren bleek dat een groot aantal zorgverzekeraars niet altijd een gemiddelde van haar gecontracteerde tarieven vergoeden. Terwijl dit wel zo in de polissen staat. Vergoedingen zijn direct te linken aan een veel lagere of zelfs het laagst gecontracteerd tarief, vaak konden wij geen enkele link leggen met enig gecontracteerd tarief en vergoedingen zijn soms op geen enkele wijze ‘marktconform’ te noemen. Terwijl dit laatste wel een wettelijke verplichting is.
Het onderzoek van de NZa.
Ons onderzoek was bedoeld om de Nederlandse Zorgautoriteit te bewegen zelf een uitgebreider onderzoek in te stellen. Met dit onderdeel wilde wij het belang van transparantie in de vergoedingen aantonen en de NZa in laten zien dat haar huidig beleid voor vergoedingen van niet-gecontracteerde zorg niet langer houdbaar is. De NZa doet slechts beperkt onderzoek waardoor dat per definitie een andere uitkomst geeft. Op welke wijze de vergoedingen dan ook tot stand zijn gekomen, ze is niet altijd een gemiddelde. De NZa bevestigt dit enkel voor Zilveren Kruis en VGZ.
In een beste poging om onze onderzoeksresultaten te torpederen stelt de NZa op een bepaald moment dat ons onderzoek gebreken kent omdat wij geen beschikking over bepaalde gegevens hadden en daarom uitgingen van fictieve gegevens (zoals tarieflijsten van restitutiepolissen). Dat is een nogal wrange weergave van de werkelijkheid. Tijdens de hoorzitting hadden wij aangeven dat de restitutielijsten die wij gebruikte er zijn beperking in kent dat ze enkel een norm aangeven waarboven de restitutieverzekeraar zorgnota’s beoordelen of die niet onredelijk hoog zijn. Het risico kan dus groter zijn dan wij in ons onderzoek aantoonde. Bovendien, en niet geheel onbelangrijk, ontbreken inderdaad de juiste gegevens om het werkelijke risico exact in kaart te brengen. Simpelweg omdat die gegevens er niet zijn. Met andere woorden niemand kan een goede inschatting maken wat het risico voor de consument nu precies is. Dus ook de consument zelf niet. Een budget- of naturaverzekering afsluiten is een sprong in het diepe. Dat zou bij een toezichthouder alle alarmbellen moeten laten rinkelen.
De publicatie van de NZa.
Het persbericht van de NZa doet inhoudelijk geen enkele recht aan waar onze bezwaren over gaan en waar tijdens de hoorzitting over is gesproken. Namelijk dat het vergoeden op basis van contractafspraken niet transparant is en het aanbod van zorgverzekeringen verstoort. Dat wanneer een consument in december een zorgverzekering moet afsluiten deze niet met elkaar te vergelijken zijn en risico’s niet worden getoont. Dat die risico's ieder jaar ook anders liggen, vaak lager, maar de verzekerde hierover niet wordt geïnformeerd. In het besluit lezen wij dat de NZa dit wel bevestigt maar zegt de bevoegdheid te missen om hier handhavend tegen op te treden. Een bijzondere opstelling want het zijn haar eigen beleidsregels die dit mogelijk maakt. Het persbericht benoemd slechts het onderdeel dat de vergoedingen niet altijd een gemiddelde van de gecontracteerde tarieven zijn. Ze mist vervolgens dat betreffende verzekeraars een ‘informele maatregel hebben opgelegd gekregen in de vorm van een waarschuwing.’ Het persbericht noemt enkel dat de verzekeraars zijn ‘aangesproken’. Ze is geen weergave van het besluit die de NZa heeft genomen en bagatelliseert vervolgens het vastgestelde bij VGZ en Zilveren Kruis. De publicatie is duidelijk bedoeld om de aandacht af te leiden van waar het eigenlijk om gaat.
Hoe nu verder?
De betrokken zorgverzekeraars hadden in hun reactie aangegeven dat onze bezwaren zich vooral richten op het werkveld van de Autoriteit Consument en Markt (ACM). Die wijst op haar beurt weer in de richting van de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De NZa besluit gedeelten uit ons bezwaar ter informatie naar ze door te sturen maar doet dat slechts gedeeltelijk en laat belangrijke stukken weg. Wat ons bijzonder stoort is dat toezichthouders onafhankelijk van elkaar verklaren dat het niet mogelijk is om zorgverzekeringen met elkaar te vergelijken, vervolgens naar elkaar wijzen, maar niet de urgentie zien om concreet iets te ondernemen.
Er loopt nog een ander onderzoek naar de restitutiepolissen van Zilveren Kruis. Dat heeft veel raakvlakken met dit bezwaar. Door de manier waarop ook hier wordt omgegaan met vergoedingen hadden wij bij de NZa de vraag weggelegd of Zilveren Kruis, en labels zoals FBTO en Pro-Life, haar restitutiepolis wel een restitutiepolis mag noemen. Het aanbod lijkt namelijk op die van combinatie- of naturapolis. Dat onderzoek loopt nu meer dan acht maanden en er is nog geen zicht op het eindresultaat. Wij willen eerst deze resultaten afwachten voordat we beslissen welke richting wij op gaan. Intussen willen wij de komende maanden gebruiken om bij consumenten bewustwording te creëren. Precies zoals de ACM en NZa zelf al zeggen; Zorgpolissen zijn niet te vergelijken.
De rol van de NZa.
Vreemd genoeg speelt dit eigenlijk buiten de polisvoorwaarden zelf af. Toezicht hierop lijkt te ontbreken. De polisvoorwaarden blijven consistent hetzelfde percentage van de gecontracteerde tarieven benoemen. Bijvoorbeeld 75%. Maar de vergoedingen, in honderden pagina’s met vele duizenden voor de consument vaak ongrijpbare prestatiebeschrijvingen, wisselen sterk. Het is adembenemend wanneer je ziet hoe dergelijke vergoedingslijsten zo’n fundamentele invloed hebben op je zorgverzekering en grijpt in je recht op vrije artsenkeuze.
De NZa kan op dit punt moeilijk een kritische houding aannemen ten opzichte van de zorgverzekeraars. Want dat betekent immers ook kritiek op haar eigen beleid en functioneren. Zolang polissen op deze wijze mogen worden aangeboden zal een consument ook niet slagen in zijn klacht wanneer die de vergoeding te laag vindt. De verzekeraar beroept zich op de polisvoorwaarden en de beleidsregels van de NZa. De consument zit klem. Maar het gaat hier niet alleen om die onfortuinlijke die een groot en onvoorziene aandeel van de zorgnota heeft moeten betalen. Het gaat hier ook om de keuze die ons in december wordt voorgelegd en op basis van welke informatie wij tot die keuze komen. Dat je onmogelijk tot een zorgvuldige afweging kan komen. Je niet de afweging kan maken of je bij het risico dat je wilt lopen, meer zelf bijbetalen, ook de bijbehorende premie wilt betalen. Die staan namelijk niet in verhouding tot elkaar. Van echte concurrentie is hier geen enkele sprake. Het gaat dus iedereen aan.
Zijn de gegeven vergoedingen een vorm van risicoselectie?
Uit het besluit van de NZa komt nog iets anders naar voren. Op de vraag waarom er grote afwijkingen in vergoedingen voor specifieke zorgprestaties zitten antwoord de toezichthouder dat voor de vaststelling van de vergoedingen voor niet gecontracteerde zorg factoren als het aantal patiënten of het aantal behandelingen meewegen in de berekening. Dat roept bij ons een aantal vragen op.
In Nederland geldt een acceptatieplicht voor de basisverzekering. Het is zorgverzekeraars niet toegestaan premies afhankelijk te maken van leeftijd, afkomst, opleiding of gezondheidsrisico. Ongezonde verzekerden zouden dan zeer hoge premies moeten betalen of onverzekerbaar worden. Om die reden is er een verbod op premiedifferentiatie en bestaat er een risicoverevening. Via dit fonds krijgen verzekeraars, afgestemd op haar risicoprofiel, meer compensatie voor verzekerden met voorspelbaar hogere zorgkosten.
Risicoselectie kan natuurlijk net zo goed aan de achterdeur plaatsvinden. Wat uit het onderzoek van de NZa naar voren komt is dat zorgverzekeraars de vergoeding voor een specifieke zorgvraag afhankelijk stellen van het aantal behandelingen of het aantal verzekerden met eenzelfde aandoening of zorgvraag. Deze verzekerden hebben dus een financieel voordeel of nadeel op basis van het gegeven dat ze samen met andere verzekerden eenzelfde aandoening of zorgvraag hebben. Voor de verzekeraar vormen ze samen eenzelfde risicoprofiel. Mag een verzekeraar een vergoeding geven die samenhangt met de gezondheidsrisico’s van zijn verzekerden? Vindt hier niet een vorm van risicoselectie plaats? Eet de zorgverzekeraar niet van twee walletjes als hij zijn financieel risico op de verzekerde afwentelt terwijl hij voor dat risico ook een bijdrage uit het vereveningsfonds krijgt?
