Hinderpaalcriterium

Niet-gecontracteerde zorg

Zorgverzekeraars maken met veel zorgaanbieders afspraken over de zorg die zij inkopen. Deze afspraken gaan over de prijs maar kunnen ook over kwaliteitsstandaarden en behandelquota gaan. Deze afspraken worden vastgelegd in een contract. Heeft een zorgverlener geen contract met jouw zorgverzekeraar, dan gelden de tarieven voor niet-gecontracteerde zorg. Je ontvangt dan vaak een lagere vergoeding. Meestal gaat het om 75% - 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief. Maar niet altijd. Het gaat dus over welke vergoeding jij krijgt wanneer je naar een niet gecontracteerde zorgverlener gaat en in hoeverre dit een belemmering is voor jouw vrije artsenkeuze.

Indien een verzekerde krachtens zijn zorgverzekering een bepaalde vorm van zorg of een andere dienst dient te betrekken van een aanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een overeenkomst over deze zorg of dienst en de daarvoor in rekening te brengen prijs heeft gesloten of van een aanbieder die bij zijn zorgverzekeraar in dienst is, en hij deze zorg of andere dienst desalniettemin betrekt van een andere aanbieder, heeft hij recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten.

In Art. 13 lid 1 Zorgverzekeringswet

Met dit artikel wordt bedoeld dat de door de zorgverzekeraar, voor natura polissen, te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders niet zo laag mag zijn dat die voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal vormt om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Anders gezegd, de zorgverzekeraar mag de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet zo laag vaststellen dat dit de verzekerde belemmert in zijn vrije artsenkeuze.

Jurisprudentie

In de jurisprudentie wordt 75% à 80% van het marktconform tarief genoemd als vergoeding die geen hinderpaal oplevert. In de praktijk gaat het dan meestal om een vergoeding tussen 40% - 80% (afhankelijk van het concrete geval) van het bedrag dat de zorgverlener bij je in rekening kan brengen. De jurisprudentie is afkomstig uit de Gespecialiseerde GGZ. Wanneer je zorgverzekeraars hierop aanspreekt stellen zij zich op het standpunt dat dit enkel op dit specifieke geval in die bepaalde omstandigheid betrekking heeft. Daarnaast gaven een aantal verzekeraars in een schriftelijk reactie aan dat ‘hier het laatste woord nog niet over gevallen is’. Een vrij dubieus standpunt omdat men hier eigenlijk, alle reclame-uitingen ten spijt, suggereert dat de verzekerden een kostbare juridische procedure tegen hen moeten starten als hun klant vindt dat hij belemmert wordt in zijn vrije artsenkeuze.

Het hinderpaalcriterium en budgetpolissen

In een eerder ingediende wetsvoorstel tot wijziging van de Zorgverzekeringswet werd destijds voorgesteld om het hinderpaalcriterium te schrappen, zodat zorgverzekeraars de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg ook helemaal op € 0,- konden zetten. Daarmee zou de vrije artsenkeuze worden geschrapt. Dit voorstel is eind 2014 door de Eerste Kamer verworpen.

Hierna zien we dat steeds meer zorgverzekeraars budgetpolissen aanbieden. De vraag is of deze polissen in strijd zijn met de eerder benoemde jurisprudentie van (o.a.) de Hoge Raad over dit hinderpaalcriterium. Budgetpolissen zijn niet meer dan natura polissen waarbij de mogelijkheid om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan ernstig wordt beperkt. Wij zien bij alle grote zorgverzekeraars, Achmea, VGZ, Menzis en CZ, dergelijke polissen. Verzekerden met een dergelijke polis hebben weliswaar de mogelijkheid om naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder te gaan, maar krijgen slechts een fractie van de behandelkosten vergoed. Gelet op de letter van de wet en de jurisprudentie over dit hinderpaalcriterium is Stichting Zorghuis van mening dat de door de zorgverzekeraars gehanteerde budgetpolissen niet toegestaan zijn. De zorgverzekeraars die gebruik maken van budgetpolissen handelen, naar ons oordeel, dus in strijd met de wet.