Bij HEMA verzekerd op basis van restitutie met gecontracteerde zorg.
Wat betekent dat?
Het aanbod van de HEMA-combinatiepolis is behoorlijk tegenstrijdig. In de polisvoorwaarden staat dat GGZ- en mondzorg zijn verzekerd op basis van restitutie met gecontracteerde zorg, en daarom een combinatiepolis is. De vergoedingsoverzichten noemen het weer een naturapolis. Op een vrij algemene zin na, polisvoorwaarden pagina 17, wordt nergens met enig woord uitleg gegeven waarom het een combinatiepolis is en welke gevolgen dit voor een verzekerde heeft.
De polisvoorwaarden zijn verder identiek aan de Menzis naturapolis. Ook de vergoedingen (voor zover gepubliceerd) zijn gelijk aan die van de Menzis naturapolis. De klantenservice van HEMA kan niet verklaren waarom HEMA haar verzekering in de verschillende documenten anders noemt. “Wij weten ook niet waarom het een combinatiepolis is?” “Volgens mij is het gewoon een naturapolis.” “Wij hebben intern aangegeven dat wij aan klanten niet kunnen uitleggen waarom het een combinatiepolis is.” Zo laten verschillende klantenservice medewerkers weten.
De woordvoerder van Menzis komt niet verder dan dat het om een juridisch verschil gaat. Wat dit verschil dan concreet voor de verzekerde betekent wordt niet verteld. Wat maakt de HEMA-zorgverzekering dan een combinatiepolis? Wat bedoelt HEMA/Menzis als GGZ- en Mondzorg verzekerd is op basis van restitutie met gecontracteerde zorg? Na wat heen en weer gemail met de toezichthouder komen wij erachter hoe het precies zit. Het verschil met de naturapolis van Menzis is flinterdun, maar niet onbelangrijk.
Wat is een combinatiepolis?
Combinatiepolissen hebben van allebei wat. Voor sommige soorten zorg kunt u kiezen uit aanbieders met een contract (natura). Voor andere soorten zorg krijgt u de rekening van alle aanbieders vergoed (restitutie). Maar zo eenvoudig ligt de scheidslijn hier niet. Een combinatiepolis heeft elementen van zowel de natura- als de restitutiepolis. Overweegt u een combinatiepolis? Check dan goed welke elementen in de polis bij elkaar worden geharkt. Over welke combinatie heeft de verzekeraar het precies en voor welke soorten van zorg geld dit? Het klinkt leuk zo’n combinatiepolis, maar dan toch vooral voor HEMA zelf.
Kan een verzekerde niet tijdig terecht bij een gecontracteerde GGZ-zorgverlener dan is een naturaverzekeraar verplicht de gehele zorgnota te vergoeden wanneer je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat. Voor GGZ- en Mondzorg biedt HEMA enkel het recht op een vergoeding. En hier zit het verschil. De zorgplicht is zwakker dan bij de MENZIS-naturapolis. HEMA is niet meer verplicht de volledige zorgnota te vergoeden als je niet tijdig bij een gecontracteerde zorgverlener terecht kan. Menzis, en dus ook HEMA, spreken omzetplafonds af. Door die ene zin; “verzekerd op basis van restitutie met gecontracteerde zorg” trekt HEMA haar handen af van de problematiek en wachttijden binnen de GGZ zorg. HEMA lift mee met de contracten die Menzis afsluit. Door de afgesproken omzetplafonds en de manier waarop ze het een combinatiepolis maakt geeft HEMA geen garanties dat er voldoende GGZ zorg geleverd kan worden. Vervolgens regelt ze dat ze daar ook niet op aangesproken kan worden.
Verzekerden worden nergens geïnformeerd over de gevolgen van de omzetplafonds. Ook de uitleg over wat verzekerd op basis van restitutie met gecontracteerde zorg betekent ontbreekt. Het is voor een consument moeilijk te doorgronden dat door deze combinatie je aanspraak op (tijdige) zorg wordt afgezwakt. Het kan dus zijn dat je betaalt voor zorg, maar deze niet krijgt. Op deze wijze bepaald jouw zorgverzekeraar jouw toegang tot GGZ- en mondzorg en niet je arts. Het gevolg zal zijn dat je later behandeld wordt. Niet omdat anderen zieker zijn, maar omdat ze een andere verzekering hebben afgesloten.
Omdat HEMA met haar aanbod formeel de fout in gaat heeft de NZa onze melding doorgezet naar de afdeling Toezicht & Handhaving.
Teken onze petitie voor begrijpelijke, heldere polissen. Polissen die je kan vergelijken!
