Aanvullend onderzoek:
Achmea beperkt vergoedingen restitutiepolissen aanzienlijk.
Met een restitutiepolis ben je volledig vrij om je eigen zorgverlener te kiezen. Je hebt recht op de volledige vergoeding van de kosten van zorg. Het is niet belangrijk of zorgaanbieders wel of niet gecontracteerd zijn. De zorgverzekeraar vergoedt de rekening. Tenzij de rekening onredelijk hoog is. Dit komt slechts in uitzonderlijke gevallen voor. Als de zorgaanbieder een onredelijk hoge rekening stuurt, dan vergoed de zorgverzekeraar tot maximaal wat andere zorgaanbieders voor die prestatie in rekening brengen. Of een rekening onredelijk hoog is, moet de zorgverzekeraar per situatie aantonen.
Wanneer een zorgverzekeraar zijn vergoedingen verregaand beperkt heeft dit tot gevolg dat deze verzekering niet aangemerkt kan worden als een restitutiepolis. De termen ‘restitutiepolis’ en ‘restitutie’ mogen namelijk enkel polissen beschrijven die recht geven op vergoeding van de kosten van zorg. Ze mogen geen beperking kennen van de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde aanbieders. Bij de restitutiepolissen van Zilveren Kruis/Achmea en waar zij risicodrager voor is (Avéro-Achmea, FBTO en Pro Life) is sprake van een aanzienlijke beperking van de vergoeding van de zorgnota.
De polisvoorwaarden verwijzen voor een indicatie van de hoogte van de vergoedingen bij niet-gecontracteerde zorg naar overzichten die op hun website staan. In de
restitutieoverzichten voor 2019 geeft Zilveren Kruis/Achmea aan dat het om indicatieve bedragen gaat. Wanneer de zorgnota hoger is dan de in deze lijsten genoemde bedragen gaan ze beoordelen of de zorgverlener niet een excessief hoge vergoeding in rekening brengt. Maar er staat ook dat het uitgangspunt is dat tot maximaal deze indicatieve bedragen wordt vergoed. Daarmee geeft Zilveren Kruis/Achmea duidelijk een norm aan tot waar ze maximaal vergoed.
Het zijn geen indicatieve bedragen
FBTO, onderdeel van Achmea verzekeringsgroep, verwoord in haar
tarievenoverzichten van 2018 heel helder wat de bedoelingen zijn van de zorgverzekeraars waar Zilveren Kruis/Achmea de risicodrager van is.
Wanneer er geen (maximum) tarief op basis van de Wmg is vastgesteld dan vergoeden ze 100% van de kosten tot maximaal de in deze tarievenlijsten genoemde tarieven.
Nergens blijkt uit deze overzichten dat het om indicatieve tarieven gaat. Er wordt zelfs gesteld dat dit hét marktconforme tarief in Nederland is. Een bewering die feitelijk onjuist is en de verzekerde op een dwaalspoor zet.
Omdat voor 2019 de vergoedingen enkel op aanvraag te verkrijgen zijn hebben wij op acht verschillende momenten contact opgenomen met de klantenservices van Zilveren Kruis, Avéro, Pro Life en FBTO. Voor een aantal zorgprestaties hebben wij naar deze tarieven gevraagd. Met een enkele nuancering over hoe de betreffende medewerker deze overzichten uitlegt blijkt in zijn algemeenheid dat deze tarieven nog niet beschikbaar zijn en nog moet worden vastgesteld. Een aantal keren werd gezegd dat er nog ‘onderhandelingen plaatsvinden’ over de hoogte van de vergoeding of dat dit ‘landelijk wordt bepaald’. Een enkele keer werd zelfs gesteld dat dit wettelijk wordt bepaald. Terwijl de tarieven voor de zorgprestaties waar wij naar vroegen zijn vrijgegeven en enkel ter indicatie zouden dienen.
In twee gevallen (Pro Life en FBTO) werden wij verwezen naar de tarieven van 2018. 'Het zal geen 10€ naast dit tarief liggen.' Uiteindelijk stuurde Pro Life ons een email waarin staat dat de vergoeding voor een individueel consult logopedie in 2019 €39,18 is. 125% van haar eigen gecontracteerde tarief. In 2017 was dit €46,28 en in 2018 €34,47. De mail was heel helder. Het betreft een vergoeding. Niet indicatief, geen grens waarboven wordt beoordeeld.
U vraagt naar de tarieven logopedie in combinatie met de restitutiepolis. Ik help u graag.
De vergoeding voor een individueel consult logopedie is € 39,18
Vergoedingen staan in relatie tot de gecontracteerde tarieven
De in de restitutieoverzichten genoemde vergoedingen waar geen wettelijk maximum voor wordt vastgesteld zijn gebaseerd op de contractafspraken die Zilveren Kruis/Achmea met haar zorgverleners afsluit. In 2017 ligt dit voor de meeste (paramedische) zorgprestaties op 150% van het gecontracteerde tarief. In 2018 verlaagt het Zilveren Kruis/Achmea dit naar 110% van haar eigen laagste gecontracteerde tarief. Voor Medische Specialistische zorg is vergoeding slechts 105% van de contractafspraken. Hieronder zetten wij uiteen voor welke zorgprestaties Zilveren Kruis/Achmea de vergoedingen voor haar restitutiepolis in 2018 heeft beperkt en in welke mate.
- ApotheekOpen or Close
Voor Apothekerskosten verlaagde Zilveren Kruis/Achmea de tarieven van 115% in 2017 naar 110% van haar gecontracteerde tarieven in 2018.
- DiëtiekOpen or Close
Voor de meeste Paramedische zorgprestaties, zoals Diëtiek, worden in 2018 de bedragen van 150% naar 110% van het gecontracteerde tarief verlaagd.
- ErgotherapieOpen or Close
Voor de meeste Paramedische zorgprestaties, zoals Ergotherapie, worden in 2018 de bedragen van 150% naar 110% van het gecontracteerde tarief verlaagd.
- FysiotherapieOpen or Close
Voor de meeste Paramedische zorgprestaties, zoals Fysiotherapie, worden in 2018 de bedragen van 150% naar 110% van het gecontracteerde tarief verlaagd.
- HulpmiddelenOpen or Close
Voor hulpmiddelen is de vergoeding in 2018, afhankelijk van het hulpmiddel, 100%, 118% of 125% van haar eigen gecontracteerde tarief
- LogopedieOpen or Close
Voor de meeste Paramedische zorgprestaties, zoals Logopedie, worden in 2018 de bedragen van 150% naar 110% van het gecontracteerde tarief verlaagd.
- Medisch Specialistische Zorg (MSZ) (Uitreksel)Open or Close
Voor Medisch Specialistische Zorg (MSZ) bestaan ruim 7500 verschillende prestaties. Voor de leesbaarheid tonen wij enkel een klein gedeelte.
Bij Medisch Specialistische Zorg verschillen de vergoedingen in 2017 sterk per zorgprestatie. Ze liggen tussen de 100% en 200% van het gecontracteerde tarief. In 2018 zijn voor verreweg alle Medische Specialistische Zorgprestaties, waar geen WMG-tarief voor wordt opgesteld, de vergoedingen nog maar 105% van het door Zilveren Kruis/Achmea vastgestelde gecontracteerde tarief.
- OedeemtherapieOpen or Close
Voor de meeste Paramedische zorgprestaties, zoals Oedeemtherapie, worden in 2018 de bedragen van 150% naar 110% van het gecontracteerde tarief verlaagd.
- OefentherapieOpen or Close
Voor de meeste Paramedische zorgprestaties, zoals Oefentherapie, worden in 2018 de bedragen van 150% naar 110% van het gecontracteerde tarief verlaagd.
In de Zorgverzekeringswet wordt aangegeven dat recht op vergoeding van de kosten van zorg in verhouding dient te staan met de kosten die de andere zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening brengen. Zo wordt gewaarborgd dat er een marktconform bedrag wordt vergoed. Daarmee heeft de wetgever aangegeven dat het uitgangspunt van een vergoeding de door andere zorgaanbieders in de markt gehanteerde tarieven zijn. Dus niet de gecontracteerde tarieven van de verzekeraar zelf, die zijn niet marktconform. Daar wordt ook voor gewaarschuwd.
(…) een zorgverzekeraar niet een zelfstandig bepaald prijsniveau mag hanteren, waarboven hij alle ‘excessieve’ kosten afwijst. (…) Hieruit volgt ook dat het dus bijvoorbeeld niet de bedoeling is dat de zorgverzekeraar een redelijk of gemiddeld bedrag als vast vergoedingsbedrag in de modelovereenkomst vastlegt. Daarmee wordt immers onvoldoende aangesloten bij de prijzen die in de markt worden gehanteerd, doordat onder meer met prijsstijgingen en prijsdalingen geen rekening wordt gehouden. Ook wordt dan niet beoordeeld of de voor vergoeding ingediende rekening in het individuele geval onredelijk hoog is.
beleidsregels toezichtkader, hoofdstuk punt 7.2 Verplichtingen bij restitutiepolis
Zilveren Kruis/Achmea richt zich niet tot de markt om vast te stellen welke vergoedingen marktconform zijn maar vergoed slechts op basis een zelfstandig vastgesteld prijsniveau, haar eigen gecontracteerde tarieven. Voor 2019 stellen ze dat het uitgangspunt is dat maximaal deze indicatieve bedragen wordt vergoed. Nu beoordeeld ze niet meer of de voor vergoeding ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is. De bedragen zijn dan niet meer indicatief. Ook al noemt ze die wel zo. Dat is niet slechts paradoxaal maar is volstrekt onverenigbaar. FBTO laat er in de overzichten van 2018 geen misverstanden over bestaan. Dít zijn de maximale vergoedingen. In beide gevallen geven ze een norm waarboven niet vergoed wordt. En die norm ligt in 2018 niet veel hoger dan de vergoedingen van de naturapolissen van deze zorgverzekeraar. Zo laag zelfs dat andere zorgverzekeringen die hun vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg beperken een hogere vergoeding geven. Die dus door het Zilveren Kruis/Achmea als excessief worden beoordeeld.
De polisvoorwaarden checken
Het is een vervelende maar noodzakelijk onderdeel bij het kiezen van je zorgverzekering. Het lezen van de polisvoorwaarden. Deze polisvoorwaarden zouden precies moeten aangeven welke polisvorm de zorgverzekering heeft. Ze moeten de verzekerde duidelijk uitleggen welke risico's bij het product horen. Maar de aspirant verzekerde zal op zoek moeten gaan naar de tarievenlijsten waarnaar deze voorwaarden verwijzen. Wanneer hij deze lijsten leest en begrijpt dat ze niet slechts indicatief zijn zal hij contact op moeten nemen met de zorgverzekeraar. Deze tarieven zijn slechts op aanvraag beschikbaar. Maar ook dan nog kan de verzekeraar niet zeggen wat de vergoedingen zijn. Sterker nog klantenservice medewerkers moeten vaak op deze overzichten gewezen worden. Ze kennen niet altijd het bestaan. Voor die enkele tarief die wij boven water kregen blijkt dat de hoogte van de tarieven elk jaar sterk schommelen. Niet indicatief blijken maar een duidelijke norm van vergoeden stellen.
Dit alles geeft de consument geen goed uitgangspunt om te beoordelen of deze verzekeringen ook datgene geeft wat hij in alle redelijkheid van een restitutiepolis zou kunnen verwachten. Een consument dient een heldere afweging te kunnen maken tussen de varianten van zorgverzekeringen die hem worden voorgelegd. Hij moet ook tot een weloverwogen keuze voor een restitutieverzekering te kunnen komen. Concurrente restitutieverzekeringen worden ten onrechte naast die van het Zilveren Kruis, Avéro, FBTO en Pro Life gelegd. De consument dreigt nu voor een restitutiepolis te kiezen en daarvoor de premie te betalen terwijl het niet om een restitutiepolis gaat. Nu wordt aan de consument gevraagd om vele honderden pagina's met duizenden tarieven door te nemen om goed zicht te krijgen welke polis nu eigenlijk wordt geboden. Dat moet stoppen.
Stichting Zorghuis heeft de NZa verzocht onderzoek in te stellen naar de daadwerkelijk uitgekeerde vergoedingen in 2018 en de beoordeling van de polisvoorwaarden voor 2019 te herzien.
Dit artikel is onderdeel van het dossier over vergoedingen op basis van gemiddelde gecontracteerde tarieven
Verantwoording:
De Friesland beschikt niet, ook niet voor haar naturapolissen, over tariefoverzichten. Uit contacten met deze zorgverzekeraar komt naar voren dat de medewerkers geen weet hebben van het bestaan van restitutieoverzichten voor haar zorgpolissen. Derhalve is het voor ons onduidelijk of de Friesland de restitutienorm vanuit de zorgverzekeringswet, zoals bij andere restitutieverzekeringen, hanteert dan wel toch Achmea volgt.
