Hoorzitting: Zilveren Kruis en FBTO tekenen bezwaar aan tegen aanwijzing NZa
Op 6 maart ontving FBTO een aanwijzing van de Nederlandse Zorgautoriteit(NZa) voor dezelfde overtreding die eerder ook bij Zilveren Kruis/Achmea werd vastgesteld. De strekking van de aanwijzing luidt dat beide verzekeraars, voor verzekerden met een restitutiepolis, dienen te stoppen met het automatisch en/of gestandaardiseerd afwijzen van zorgnota’s die hoger zijn dan het door hen berekende ‘marktconform tarief’. In andere woorden deze verzekeraars vergoeden niet meer dan wat Zilveren Kruis als marktconform aanmerkt. Al het meerdere is, volgens de redenering van Zilveren Kruis, uitzonderlijk hoog.
De Zorgverzekeringswet(Zvw) schrijft voor dat verzekeraars door middel van een individuele beoordeling moeten aantonen dat een zorgverlener een bedrag in rekening brengen die niet in verhouding staat tot wat andere zorgaanbieders voor een gelijksoortige behandeling in rekening brengen. Het zelf berekenen van een marktconform tarief waarboven ze alle zorgnota’s automatisch als excessief beoordelen en afwijzen is niet toegestaan.
Op dinsdag 24 maart vond de hoorzitting, vanwege de corona crisis, digitaal plaats. Zilveren Kruis herhaalde haar standpunten dat de Zorgverzekeringswet een berekening van een marktconform tarief niet in de weg staat en dat ze deze berekening zeer zorgvuldig doet.
Stichting Zorghuis heeft aangegeven dat de Zorgverzekeringswet dit expliciet verbiedt en zelfs waarschuwt voor de gevolgen als een zorgverzekeraar dit wél doet. Op de zorgvuldigheid, zoals Zilveren Kruis zegt haar ‘marktconform tarief’ te berekenen, hebben wij een aantal aanmerkingen gemaakt.
Allereerst blijkt dat dat deze vergoedingen jaarlijks stevig fluctueren. Zilveren Kruis gaat uit van een opslag van haar eigen gecontracteerde tarief. Het ene jaar is deze opslag 150%, dan weer 110%, 125% of zelfs zo laag als 105%. Hierdoor, en dat was onze tweede aanmerking op de zorgvuldigheid, zijn de vergoedingen die Zilveren Kruis hanteert vaak lager dan de gecontracteerde tarieven van andere zorgverzekeraars. De redenering van Zilveren Kruis volgend is het gecontracteerde tarief van een andere zorgverzekeraar excessief hoog en niet marktconform. In een aantal gevallen zijn vergoedingen van een natura- of zelfs een budgetpolis hoger dan wat Zilveren Kruis verstrekt aan haar verzekerden met een duurdere restitutiepolis. Inhoudelijk heeft Zilveren Kruis geen reactie gegeven.
Vanwege de beroepsprocedure hebben Zilveren Kruis en FBTO uitstel gekregen om aan de voorwaarden in de aanwijzing te voldoen. Binnen enkele weken verwachten wij dat de NZa een besluit zal nemen.
Aanvullende info.
Eind 2019 hebben ook rechtbank Noord-Nederland en Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) in twee afzonderlijke zaken zich uitgesproken over deze werkwijze van Zilveren Kruis. Geoordeeld werd dat de handelswijze niet conform wet en regelgeving is. Met betrekking tot deze uitspraken hebben wij aangegeven dat een verzekeraar nooit enig vastgesteld norm mag hanteren. Voor zover een zorgverzekeraar een tarief berekend, hoe zorgvuldig ook, is dit nog altijd slechts een norm waarboven de zorgverzekeraar individueel zorgnota’s moet beoordelen én vervolgens verplicht is te motiveren waarom ze een zorgnota uitzonderlijk hoog vindt. Het lijkt daarom meer te gaan over hoe Zilveren Kruis en FBTO een efficiënt bedrijfsproces moeten zien te vinden om het beoordelingsproces vorm te geven.
