Vergoedingen niet-gecontracteerde zorg

Vergoedingen voor zorgprestaties van een zorgverlener die geen contract heeft met jouw zorgverzekeraar worden vergoed tegen een veel lager bedrag. Wat komt dan voor jouw rekening? Weet je dit als je de polis afsluit? De zorgpolis heeft niet de dekking die ze zegt te geven.

 

Zorgverzekeraars vergoeden niet volgens eigen polisvoorwaarden

 

Na een grondige studie naar de vergoedingen die zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde zorg geven dienen wij opnieuw een handhavingsverzoek in bij de Nederlandse Zorgautoriteit. Wij ontdekte dat in bijna alle gevallen verzekerden met een naturapolis voor niet-gecontracteerde zorg veel minder vergoed krijgen dan wat er in de polis als vergoeding wordt genoemd. Vaak liggen de vergoedingen tussen de 3% en 17% lager en soms kan dit oplopen tot maar liefst 40%. De zorgpolis suggereert een vergoeding die nooit gehaald wordt. Aanleiding om de NZa te verzoeken om deze vergoedingen niet meer op contractafspraken te baseren en het instellen van een onderzoek.

 

Wij hebben over een langere periode in kaart gebracht onder welke voorwaarden zorgverzekeraars haar vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg aanbieden. Bijna alle naturapolissen geven een vergoeding op basis van de contractuele afspraken tussen de zorgverlener en de zorgverzekeraar. Door kennis te nemen van deze afspraken konden wij vaststellen dat de vergoedingen bijna nooit op dezelfde wijze worden uitgekeerd zoals die in de polisvoorwaarden worden genoemd. Consumenten worden zo sinds enkele jaren ernstig benadeeld.

 

Met name daar waar zorgverzekeraars met zorgaanbieders meerdere beloningen afspreken voor dezelfde prestatie zien wij dat de vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg van bijna alle naturapolissen niet in overeenstemming zijn met de in de polisvoorwaarden beschreven vergoedingen. Het veelal in de polisvoorwaarden genoemde vergoeding ‘tot maximaal het gemiddelde tarief’ redt de verzekeraars niet. Het gemiddelde gecontracteerde tarief wordt namelijk nooit gehaald omdat de verzekeraars zich in de meeste gevallen baseren op het laagst, of een lagere ‘standaard’, gecontracteerde tarief. In die optiek kan de verzekeraar de dekking voor niet gecontracteerde zorg ook aanbieden als ‘tot maximaal 100% van de nota van de zorgaanbieder’. In beide gevallen haalt de daadwerkelijke vergoeding nooit de gegeven verwachting. Het is misleidend wanneer een verzekeraar een dekking voor niet-gecontracteerde zorg aanbiedt en deze nooit waar maakt.

 

Deze verzekeraars verkeren in de wetenschap dat verzekerden, die een product bij hen afneemt, op een later tijdstip veel minder vergoed krijgen dan waar ze op basis van de polisvoorwaarden recht op hebben. Er is bijna geen naturapolis waarvan alle vergoedingen overeenkomen met de in de polisvoorwaarden beschreven vergoedingen. De omvang van het aantal zorgpolissen waarin dit probleem zich voordoet en daarbij de enorme verschillen in vergoedingen die werden aangetroffen hebben ook een verstorende werking op het aanbod van zorgpolissen. Het gebeurt ook niet door alle verzekeraars op dezelfde schaal. Zo zijn de vergoedingen voor eerstelijnszorg bij Menzis wel in overeenstemming met de polisvoorwaarden. Maar voor Gespecialiseerde GGZ-zorg konden wij geen link met enig gecontracteerde tarief ontdekken. Alle hieronder genoemde verzekeringen en zorgpolissen bieden een verzekeringsproduct aan die niet die dekking geeft welke verzekerden op basis van de polisvoorwaarden mag verwachten.

 

De NZa heeft inderdaad zelf een onderzoek ingesteld die enkele maanden in beslag heeft genomen. Stichting Zorghuis werd gedeeltelijk in het gelijk gesteld. Er werden inderdaad overtredingen vastgesteld en verzekerden kregen te weinig uitgekeerd. Uit het antwoord blijkt niet of die verzekerden alsnog een juiste vergoeding hebben gekregen en of die verzekeraars ook een sanctie kregen opgelegd. Omdat de reikwijdte van dat onderzoek beperkt was, wij ons niet helemaal konden vinden in de uitkomst maar vooral omdat de toezichthouder geen antwoord gaf op onze belangrijkste vraag; 'vergoedingen op basis van gecontracteerde tarieven niet meer toe te staan' hebben wij zelf aanvullend onderzoek verricht en zijn in bezwaar gegaan.

 

 

 

Achmea, hoofdverzekeraar/risicodrager voor;

→ Zilveren Kruis Basis Budget
→ Zilveren Kruis Basis Zeker
→ Avéro Achmea
→ FBTO
→ Ik! Zorg Plan Natura
→ Interpolis ZorgActief polis
→ OZF
→ Pro Life Natura (Principe Polis)
→ ZieZo (Zilveren Kruis)


VGZ, hoofdverzekeraar/risicodrager voor;

→ VGZ Goede keuze
→ VGZ Ruime keuze
→ Besured Ruime Keuze
→ Bewuzt Basisverzekering
→ IZA Zorgverzekeraar
→ IZZ Zorgverzekeraar
→ National Academic
→ Promovendum
→ Univé Zorg Select
→ Univé Zorg Geregeld
→ Univé ZEKUR


CZ , hoofdverzekeraar/risicodrager voor;

→ Zorgbewust polis
→ Zorg-op-maat polis
→ CZdirect


Menzis , hoofdverzekeraar/risicodrager voor;

→ Menzis Basis
→ Menzis Basis voordelig
→ HEMA
→ Anderzorg


Zorg en Zekerheid

→ Zorg en Zekerheid Zorg Zeker polis
→ Zorg en Zekerheid Zorg gemak polis


ENO, hoofdverzekeraar/risicodrager voor;

→ Salland ZorgDirect
→ Hollandzorg

 

 

Gerelateerde nieuws

rechtzaak
Polisvoorwaarden zijn misleidend.

Het NZa-onderzoek is te beperkt uitgevoerd. Intussen hebben wij aanvullend onderzoek uitgevoerd waaruit blijkt dat de polisvoorwaarden van de meeste naturapolissen misleidend zijn.

Lees meer

Kamervragen klein
Kamervragen over vergoedingen.

GroenLinks kamerlid Corinne Ellemeet had hierover een aantal vragen aan de minister van Medische Zorg, dhr. Bruins. Ook de fracties van de SP, PvdA, 50plus en coalitiegenoot CDA ...

Lees meer

Onderzoek naar vergoedingen zorgpolis.

Vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg zijn vaak lager dan wat zorgverzekeraars in de polisvoorwaarden opnemen. Dit blijkt uit een studie naar de vergoedingen geven.

Lees meer

 

Tijdbalk onderzoek vergoedingen niet-gecontracteerde zorg.

Bezwaar tegen besluit NZa

In ons bezwaar wijzen wij op de gebreken van het door de NZa uitgevoerde onderzoek. Daarnaast verbaast het ons dat de toezichthouder niet inhoudelijk reageert op ons verzoek om niet langer toe te staan dat vergoedingen van niet-gecontracteerde zorg op gecontracteerde tarieven mogen worden gebaseerd. Aanvullend onderzoek naar deze vergoedingen leert ons nu dat deze eigen bijdrage, ook wel korting genoemd, enorm kan fluctueren tussen de verschillende jaren en zorgprestaties. In veel gevallen zien wij dat ze eigen bijdrage in een tijdsbestek van enkele jaren drie tot vier keer zo hoog kan zijn. De vergoedingen zoals die nu aan de consument wordt aangebonden zegt nagenoeg helemaal niets. Voor meer informatie lees dit artikel over.

28 oktober 2018

"Conclusie onderzoek klopt niet!"

Het onderzoek die de zorgautoriteit zelf heeft gedaan naar vergoedingen van niet gecontracteerde zorg stuurt de uitkomst in een bepaalde richting. Vooraf heeft men de beslissing genomen slechts enkele zorgprestaties voor één jaar te bekijken. Door niet alle zorgprestaties over meerdere jaren, zoals Stichting Zorghuis heeft gedaan, aan een onderzoek te onderwerpen lijkt het erop dat de zorgautoriteit deze keuze bewust heeft gemaakt om de uitkomst te sturen. Daar waar toch een overtreding wordt vastgesteld wordt de zorgverzekeraar slechts aangesproken. Zorghuis gaat het rapport, die netto slechts drie en een halve pagina betreft, goed bestuderen en bekijken hoe het aanvullende onderzoek wat wij inmiddels hebben gedaan op dit besluit aansluit.

25 augustus 2018

Besluit NZa

De toezichthouder besluit na eigen onderzoek het verzoek ten dele toe te wijzen. Het onderzoek die de NZa zelf uitvoerde ging enkel over 2017 en slechts twee zorgprestaties, terwijl ons onderzoek over meer zorgprestaties over meerdere jaren ging. De NZa concludeert uit eigen onderzoek dat een tweetal zorgverzekeraars fysiotherapie onjuist vergoeden. Ondanks dat hier een overtreding is vastgesteld volgt er toch geen sanctie.

 

16 augustus 2018

Kamervragen

Op maandag 5 maart publiceerde het Algemeen Dagblad en de regionale kranten over het onderzoek die wij hebben uitgevoerd naar de vergoedingen die zorgverzekeraars in hun polissen opnemen. GroenLinks kamerlid Corinne Ellemeet had hierover een aantal vragen aan de minister van Medische Zorg, dhr. Bruins. Ook de fracties van de SP, PvdA, 50plus en coalitiegenoot CDA hadden vragen voor de minister.

 

5 maart 2018

Toelichting Handhavingsverzoek

Op 22 januari worden wij in de gelegenheid gesteld om tijdens een gesprek bij de NZa het onderzoek en handhavingsverzoek verder toe te lichten. Uitgebreid wordt stil gestaan naar de werkwijze waarop wij ons onderzoek hebben uitgevoerd en hebben geborgd dat de gegevens accuraat zijn. Centrale vraag voor Stichting Zorghuis is waarom vergoedingen mogen worden gebaseerd op contractafspraken tussen partijen die niet openbaar zijn. De toezichthouder geeft aan zelf onderzoek te gaan doen en verzoekt de onderliggende digitale bestanden aan de zorgautofeit te overhandigen.

 

Downloaden

22 januari 2018
nza klein

Handhavingsverzoek

Het onderzoek is in november 2017 afgerond. Op 6 december stuurt stichting Zorghuis de resultaten in een verzoek tot handhaving aan de Nederlandse Zorg Autoriteit. Het onderzoek toont dat bijna alle zorgverzekeraars een lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg leveren dan de in de polisvoorwaarden genoemde dekking. Het rapport toont een uitgebreid overzicht over deze verschillen voor paramedische- en GGZ zorg. Daarnaast tonen wij aan dat dit minimaal vijf jaar bestaat en de vergoedingen waar de verzekerde recht op heeft tot zelfs meer dan 40% lager kunnen uitvallen.

 

Downloaden

6 december 2017
logo

Start Onderzoek

Begin 2016, nog voor de oprichting van Stichting Zorghuis, vonden de huidige bestuursleden aanwijzingen dat vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg in overeenstemming waren met de in de polisvoorwaarden genoemde dekking. Een jaar later, in februari 2017 start een uitgebreid onderzoek naar de vergoedingen van zorgprestaties geleverd door niet gecontracteerde zorgverleners. Het onderzoek zal enige maanden vergen. Basis voor het onderzoek zijn de door de zorgverzekeraars gepubliceerde restitutietarieven en de contractafspraken die zorgverzekeraars met zorgaanbieders maken. Vooral dit laatste is tijdrovend.

 

Downloaden

februari 2017

 

 

 

Nu je er toch bent...

 

...willen wij wat aan je vragen. Sinds de oprichting van Stichting Zorghuis hebben wij al diverse donaties mogen ontvangen. Wij zijn daar iedereen dankbaar voor. Echter de inkomsten van onze Stichting lopen langzaam terug.

 

Dankzij de gekregen steun kunnen we ingewikkelde dossiers oppakken. Vooral in deze tijd waar steeds meer druk op het zorgstelsel komt te staan zijn de rechten van verzekerden belangrijker geworden. Stichting Zorghuis is onafhankelijk en heeft geen commerciële belangen. Niemand stuurt onze mening, de onderzoeken en de uitkomsten. Wij vinden dit belangrijk omdat het ons in staat stelt een stem aan de verzekerden te geven en de zorgverzekeraars uit te dagen om het hele verhaal te vertellen. En dat verhaal ook goed te vertellen. Zodat eenieder op een juiste wijze tot een weloverwogen keuze van zijn zorgpolis kan komen.

 

Uw steun betekent dat Stichting Zorghuis onafhankelijk onderzoek naar de zorgpolissen kan verrichten. Zo kunnen wij onder andere opkomen voor het recht op vrije artsenkeuze. Wij zien dat zorgverzekeraars dit recht beetje bij beetje steeds verder beperkt. Hierover, maar ook over het toezicht, zijn wij inmiddels een rechtszaak tegen de NZa begonnen

 

Als iedereen die onze website bezoekt ons zou ondersteunen, dan kunnen wij ons meer en beter inzetten voor jouw zorgpolis. Al is het maar € 1 en een minuut van je tijd. Dank je.

 

Steun Stichting ZorghuisDoneren