Handhavingsverzoek Polisvoorwaarden
Iedere basisverzekering voorziet in de wettelijk verplichte vrije artsenkeuze. Echter, de vrije artsenkeuze blijkt bij veel verzekeraars dusdanig te zijn beperkt, dat van een vrije keuze geen sprake meer is. Er zijn grote verschillen in hoeverre de verzekerde vrij is om een voor een eigen zorgaanbieder te kiezen en vervolgens ook een passende vergoeding van de zorgprestatie te krijgen. Deze verschillen worden niet altijd even helder onder het voetlicht gebracht. Stichting Zorghuis heeft de verzekeringsproducten, de mate waarin de vrije artsenkeuze wordt beperkt, en welk aanbod wordt gedaan, onderzocht. Hoe deze scheidslijn door de polisvoorwaarden en het dagelijkse leven meandert is grilliger dan menigeen denkt. Centraal in ons onderzoek staat of de polis het recht op vrije artsenkeuze respecteert, of aanspraak op zorg enkel op basis van zorginhoudelijke criteria wordt beoordeeld en in hoeverre het verzekeringsproduct voldoet aan de gegeven verwachtingen. Welk aanbod wordt ons nu eigenlijk gedaan?
Toestemming- en machtigingsvereiste
In de polisvoorwaarden van onder andere CZ, Menzis, Zilveren Kruis/Achmea en alle aan hen gelieerde zorgverzekeraars staan tal van beperkingen van de vrije artsenkeuze. Deze zorgverzekeraars stellen voor meerdere zorgprestaties de eis dat vooraf toestemming moet worden gevraagd wanneer je voor een zorgverlener kiest die geen contract heeft met hen. Daarnaast stelt Zilveren Kruis/Achmea in haar voorwaarden dat ze in bepaalde omstandigheden de zorgverlener aanwijst die de behandeling voortzet, en dat de verzekerde daar verplicht is mee in te stemmen. Deze beperkingen zijn niet alleen opgenomen in naturapolissen. Ook bij een aantal restitutiepolissen moet de verzekerde toestemming vragen om zorg te betrekken van een niet gecontracteerde zorgverlener, terwijl de verzekeraar, zoals Ohra, wel ‘altijd en overal’ vrije artsenkeuze aanbiedt.
Inzage medische dossiers
Hoe de theorie van dit toestemmingsvereiste zich vertaald naar de werkelijkheid zien wij in diverse voorbeelden waar zorgverzekeraars zonder duidelijke opgaaf van reden, vergoedingen van een behandeling door een niet gecontracteerde zorgverlener eerst afwijst en later, vaak na juridische bijstand, zonder verdere motivatie vergoedingen alsnog toekent. Intussen heeft de verzekerde, om in aanmerking te komen voor een vergoeding, veel (zo niet alle) medische gegevens met de verzekeraar moeten delen. Soms gaat het dan ook over psychologische behandelverslagen. Wat daarbij vooral opvalt is dat de betreffende medewerker van de zorgverzekeraar geen medische achtergrond of opleiding heeft maar wel deze medische gegevens opvraagt, inziet en wat ons nog meer verontrust, een medische behandeling voorstelt of juist weigert. Uit de briefwisseling blijkt niet welke medische adviseur de aanvraag heeft behandeld. Laat staan of er überhaupt een medisch adviseur bij betrokken was.
Zorgverzekeraar CZ
De op de website van CZ af te sluiten verzekeringsproducten hebben een andere naam dan de verzekeringsproducten die in de polisvoorwaarden worden genoemd. De polisvoorwaarden die CZ publiceert hebben onder andere betrekking op een geheel andere label van CZ. Namelijk CZ Direct. CZ toont nergens aan dat de verzekeringsproducten die op haar eigen website worden aangeboden betrekking hebben op de verzekeringsproducten die in de gepubliceerde voorwaarden worden genoemd. De gepubliceerde voorwaarden tonen ook nog eens verschillende vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg. Verzekerde kan nergens uit begrijpen dat deze voorwaarden betrekking hebben op de op de website van CZ aangeboden Zorg-bewust, Zorg-op-maat of Zorg-keuze verzekering. Stichting Zorghuis is van mening dat de verzekeraar geen grond heeft een aantal van die voorwaarden ook ten uitvoer te brengen op de op de website aangeboden verzekeringen. Überhaupt vragen wij ons af hoe het kan dat deze voorwaarden eerder door de NZa werden goedgekeurd.
Zorglabels
Daarnaast zien wij dat, met name bij kleinere zorglabels waar Achmea de risicodrager is, er vaak geen of onvoldoende polisvoorwaarden, reglementen en/of vergoedingsoverzichten op de website worden gepubliceerd. Wat hierbij opvalt is het gemak waarmee de Achmea groep nieuwe, vaak slecht gedocumenteerde, zorglabels start (FLKS en C4ME) en weer beëindigd (Youcare en Select&Go). Wanneer wij het label C4ME goed bekeken zagen wij dat dit label de consument een prijsvergelijk voorhoudt met zorglabels die niet meer bestaan. Het email adres van de klantenservice blijkt van een geheel andere domeinnaam die te koop staat. Echt verontrustend wordt het wanneer wij vaststellen dat C4ME niet over de juiste AFM-vergunning beschikt om een zorgverzekering te mogen aanbieden, laat staan als volmachtdrager op te treden.
Grijs gebied
In de marge van de zorgverzekeringswet vinden er nog tal van situaties plaats waar wij zo onze vraagtekens bij zetten. Zo worden verzekerden, iedere maand opnieuw, gevraagd kopie diploma van de verpleegkundige op te sturen om voor vergoeding in aanmerking te komen. Informatie die vaak al bij de verzekeraar bekend is of op een veel eenvoudigere manier te verkrijgen moet zijn. In een aantal gevallen worden zorgplannen en indicatiestellingen na telefonische druk van de zorgverzekeraar aangepast. Maar de belemmering van de vrije artsenkeuze voltrekt zich ook in een grijs gebied. Zo stuurt het Zilveren Kruis brieven aan haar verzekerde waarin men onduidelijk is over de vergoeding van het hulpmiddel die bij een niet gecontracteerde leverancier is afgenomen. Je moet goed lezen om te begrijpen dat het Zilveren Kruis de vergoeding wel toezegt maar de verzekerde wijst op een leverancier van hulpmiddelen waar het Zilveren Kruis wel een contract mee heeft. Bij nazicht blijkt dat de genoemde leverancier 100% eigendom is van deze zelfde zorgverzekeraar.
