Zilveren Kruis overtreedt de wet met te lage vergoedingen.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) legt zorgverzekeraar Zilveren Kruis voor het tweede jaar op rij een aanwijzing op. Dit jaar gaat de aanwijzing over de wijze waarop ze zorgnota's van restitutieverzekerden beoordeelt. Naar het oordeel van de toezichthouder overtreedt Zilveren Kruis de wet. Dat geldt zowel ten aanzien van de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg in Nederland als het buitenland. Zilveren Kruis bedenkt al enige jaren zelf wat de maximale vergoedingen moeten zijn en kort onterecht de vergoedingen van zorgnota's. Dan heb je een duurdere restitutiepolis en krijg je alsnog te weinig vergoed.
Eind 2018 verzochten wij de Nederlandse Zorgautoriteit het aanbod van de restitutiepolis én de werkelijk uitgekeerde vergoedingen voor de restitutiepolissen van Zilveren Kruis, Avéro-Achmea, FBTO en ProLife te onderzoeken. De restitutie overzichten van Zilveren Kruis zijn niet duidelijk of de genoemde bedragen een norm zijn tot waar ze vergoed of dat het om een indicatie gaat waarboven ze de zorgnota gaat beoordelen of die niet excessief hoog is.
FBTO, waar Zilveren Kruis risicodrager voor is, noemde haar gepubliceerde restitutieoverzichten duidelijk een norm. Meer wordt niet vergoed. Dit is het marktconform tarief. "Onmogelijk". Zo lieten wij de toezichthouder weten. Want dit betekent dat FBTO de restitutie-polishouders niet veel meer vergoed dan haar eigen gecontracteerde tarief. Bovendien laat dit zien dat een verzekeraar met deze vergoedingsoverzichten een geheel andere verzekering dan de risicohouder kan aanbieden. Betrof het hier slechts een aanbod die niet helemaal goed was neergeschreven of was dit ook de werkwijze? Want dan is het geen restitutiepolis meer, zo lieten wij de NZa weten.
De termen ‘restitutiepolis’ en ‘restitutie’ mogen bij een restitutiepolis enkel polissen beschrijven die recht geven op vergoeding van de kosten van zorg. Ze mogen geen beperking kennen van de vergoeding van zorg bij niet-gecontracteerde aanbieders. Tenzij ze een excessief hoge vergoeding vragen. Bij de restitutiepolissen van Zilveren Kruis/Achmea, Avéro-Achmea, FBTO en ProLife blijkt toch sprake van een aanzienlijke beperking van de vergoeding van de zorgnota. In sommige gevallen kan die beperking zo ver gaan dat je met een budgetpolis van ZEKUR een hogere vergoeding krijgt. Daarnaast zagen wij tarieven die het ene jaar gewoon werden vergoed, een jaar later excessief werden genoemd en weer een jaar later wel binnen de zelf vastgestelde normen liggen.
Europese Zorgverzekeringsregeling(EZKZ)
Het gaat hier niet alleen om de restitutiepolis van Zilveren Kruis. Na het indienen van ons verzoek ontvingen wij informatie van een zorgverlener die een in het buitenland wonende en werkende cliënt behandelde.
Omdat deze cliënt zorg in Nederland krijgt valt hij binnen de Europese ziekteverzekeringskaart/zorgverzekeringskaart (EZVK) regeling. Niet een taak die vanuit de Zorgverzekeringswet aan een zorgverzekeraar toehoort. Zilveren Kruis voert deze werkzaamheden, na een niet noemenswaardige aanbestedingsprocedure, uit voor de overheid.
De zorgkosten, mits marktconform, moeten volledig worden vergoed. Ondanks dat de rekening marktconform was beperkte Zilveren Kruis de vergoeding toch tot een door haarzelf vastgestelde maximum. De vergoeding die ze gaf was hetzelfde als wat voor die behandeling in de restitutiepolis als maximum was vastgesteld.
Tweede jaar op rij
Dit is het tweede jaar op rij dat Zilveren Kruis een aanwijzing van de NZA ontvangt. In november 2018 legde de NZa Zilveren Kruis ook een formele waarschuwing op omdat ze verzekerden te laat had geïnformeerd over wijzigingen in haar polisvoorwaarden. Daarnaast had Zilveren Kruis de wijzigingen niet voorgelegd aan de NZa.
Kijken in de ziel van...
Een opmerkelijke verdediging die Zilveren Kruis voor haar werkwijze opvoerde was dat 'niet-gecontracteerd zorgaanbieders veelal het niet door Zilveren Kruis vergoeden deel kwijtschelden aan de verzekerden (…) De zorgaanbieder kan zich immers veroorloven om een deel van de rekening kwijt te schelden jegens de verzekerde.' Zo luidde de motivering om minder te vergoeden.
Het is bij ons bekend dat sommige niet gecontracteerde zorgverleners voor verzekerden met een natura- of budget polis het verschil tussen wat de verzekerde vergoed krijgt (75% van het gecontracteerde tarief) en wat de zorgverlener zelf in rekening brengt kwijtscheldt of middelt. Vaak gebeurt dit omdat het om verzekerden gaan die in een moeilijke financiële en/of maatschappelijke positie verkeren. Dat Zilveren Kruis de maatschappelijke betrokkenheid van deze zorgverleners gebruikt om haar eigen overtreding te rechtvaardigen is op zijn minst opmerkelijk te noemen.
Opgelegde maatregel
De NZa heeft Zilveren Kruis bij brief van 31 januari een aanwijzing gegeven in de zin van artikel 77 Wet marktordening gezondheidszorg. De strekking van de aanwijzing luidt dat de geconstateerde overtreding dient te worden beëindigd: ten aanzien van haar restitutieverzekerden stopt Zilveren Kruis met het automatisch en/of gestandaardiseerd afwijzen van het gedeelte van de declaratie dat boven het door Zilveren Kruis berekende indicatieve bedrag uitkomt.
Zilveren Kruis dient in voorkomende gevallen door middel van een individuele beoordeling aan te tonen dat er sprake is van een bedrag dat niet in verhouding staat tot het door de overige zorgaanbieders voor gelijksoortige activiteiten in rekening gebrachte bedrag. Omdat de NZa zich kan voorstellen dat de aanpassing van de werkwijze enige tijd zal vergen, bepaalt zij dat Zilveren Kruis uiterlijk per 1 maart 2020 aan de aanwijzing moet voldoen.
ProLife biedt voor 2020 geen restitutieverzekering van Zilveren Kruis meer aan.
