College van Beroep; Vergoedingen Zilveren Kruis en FBTO in strijd met de wet.
In de vandaag gepubliceerde uitspraak verklaart het College van beroep het bezwaar van Zilveren Kruis en FBTO, tegen de aanwijzing die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) oplegde, ongegrond.
Een restitutieverzekering dient in beginsel alle zorgkosten te vergoeden. Enkel wanneer een rekening onredelijk hoog is hoeft ze de zorgnota niet volledig te vergoeden. Het gaat om de uitzondering op de regel dat de zorgnota volledig vergoed dient te worden. De zorgverzekeraar moet dan wel per rekening, als ze die onredelijk hoog vinden, aantonen dat er ook sprake is dat een zorgverlener een excessief hoog tarief in rekening heeft gebracht.
Deze zorgverzekeraars stellen echter dat standaard 5% niet volledig hoeft te worden vergoed omdat de zorgverleners excessief hoge bedragen in rekening brengen. Een werkwijze die niet was gebaseerd op de werkelijkheid in de zorgmarkt maar zelf een bedacht maximum op basis van haar eigen gecontracteerd tarief.
Deze werkwijze kwam aan het licht omdat FBTO in haar restitutiepolis van 2019 stelde dat tot maximaal in de restitutieoverzichten genoemde tarieven zou worden vergoed. Geen vergoeding van de volledige zorgnota maar een vergoeding tot een zelf vastgesteld maximum.
Hierin zagen wij een overtreding van de zorgverzekeringswet die wij bij de Zorgautoriteit onder de aandacht brachten. Deze overtreding was niet zo duidelijk te zien in de bewoordingen die Zilveren Kruis zelf in deze overzichten hanteert. Namelijk dat genoemde vergoedingen slechts "LET OP! indicatieve bedragen" zijn. Zoals nu blijkt (door de NZa vastgesteld en door Zilveren Kruis bij herhaling bevestigt) gaat het ook bij Zilveren Kruis zelf om een norm tot waar ze vergoed.
De wijze waarop Zilveren Kruis haar verzekerden informeert bij het afsluiten van een restitutieverzekering en welke aanspraak deze verzekerde vervolgens van zijn polis mag verwachten, volledige vergoeding, verhoudt zich op geen enkele wijze met hoe Zilveren Kruis uiteindelijk de zorgnota’s beoordeeld. Een vergoeding tot een zelf vastgesteld maximum.
Zorgverzekeraar Averó-Achmea en Prolife handelde ook in strijd met de wet, maar omdat ze geen (restitutie) verzekering meer aanbieden is de werkwijze, het gestandaardiseerd afwijzen van zorgkosten tot een door de zorgverzekeraar zelf bedacht maximum, al gestopt.
Deze uitspraak is niet onbelangrijk. Allereerst bevestigt het College van Beroep dat het uitgangspunt van een restitutiepolis is dat ze alle zorgkosten dienen te vergoeden. Enkel in uitzonderlijke gevallen, wanneer ze kan aantonen dat een tarief excessief hoog is, hoeft ze niet te vergoeden. Uitgangspunt daarvoor is dan wel wat andere zorgaanbieders voor die zorgprestatie in rekening brengen.
Daarnaast kunnen verzekerden, waarvan de zorgnota niet helemaal was vergoed, met deze uitspraak alsnog volledige vergoeding afdwingen. Het geeft de verzekerde dus meer rechtsbescherming en geeft ook duidelijkheid aan Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) die bij eerdere geschillen te veel ruimte aan restitutieverzekeraars gaf om vergoedingen te beperken.
Aanvullende info.
Eind 2019 hebben ook rechtbank Noord-Nederland en Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) in twee afzonderlijke zaken zich uitgesproken over deze werkwijze van Zilveren Kruis. Geoordeeld werd dat de handelswijze niet conform wet en regelgeving is. Met betrekking tot deze uitspraken hebben wij aangegeven dat een verzekeraar nooit enig vastgesteld norm mag hanteren. Voor zover een zorgverzekeraar een tarief berekend, hoe zorgvuldig ook, is dit nog altijd slechts een norm waarboven de zorgverzekeraar individueel zorgnota’s moet beoordelen én vervolgens verplicht is te motiveren waarom ze een zorgnota uitzonderlijk hoog vindt. Het lijkt daarom meer te gaan over hoe Zilveren Kruis en FBTO een efficiënt bedrijfsproces moeten zien te vinden om het beoordelingsproces vorm te geven.
