Nieuws

In verschillende polisvoorwaarden van zowel natura als restitutiepolissen stellen zorgverzekeraars dat vooraf toestemming moet worden gevraagd wanneer je voor een zorgverlener kiest die geen contract heeft met hen. Terwijl het hier gewoon om vanuit de basisverzekering verzekerde zorgprestaties gaat. De NZa geeft in haar antwoord aan dat dit machtigingsvereiste in zijn algemeenheid is toegestaan. In ons bezwaar motiveren wij dat dit beleid specifiek voor niet-gecontracteerde zorg de verzekerde belemmert in zijn recht op vrije artsenkeuze. In de afwijzing geeft de NZa op deze vraag geen antwoord en blijft bij haar eerdere motivatie.

In haar eerste reactie verwijst de NZa naar het bestaan van functionele eenheden bij zorgverzekeraars die de behandeling van medische gegevens regelt. In bezwaar wezen wij de toezichthouder erop dat de zorgverzekeraars zich ook niet aan deze richtlijnen houden. Verder motiveerde wij dat de wijze waarop medische gegevens nu worden opgevraagd en beoordeeld ook niet in overeenstemming is met de proportionaliteitsvereiste die deze ‘controle’ met zich meebrengt. Met andere woorden; heiligt het doel de middelen? Nu reageert de NZa heel anders. Waar ze eerst naar de functionele eenheden wees stelt ze nu dat dit geen onderdeel van de Zorgverzekeringswet is en daarover geen bevoegdheden bezit om ook te handhaven. Voor het andere verwijst ze ons naar Autoriteit Persoonsgegevens, maar stuurt het verzoek niet door.

De voorwaarden van CZ tonen verschillende vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg voor dezelfde polis. De op de website van CZ af te sluiten verzekeringsproducten hebben een andere naam dan de verzekeringsproducten die in de polisvoorwaarden worden genoemd. De polisvoorwaarden die CZ publiceert hebben onder andere betrekking op een geheel andere label van CZ. Namelijk CZ Direct. CZ toont nergens aan dat de verzekeringsproducten die op haar eigen website worden aangeboden betrekking hebben op de verzekeringsproducten die in de gepubliceerde voorwaarden worden genoemd. Verzekerde kan nergens uit begrijpen dat deze voorwaarden betrekking hebben op de op de website van CZ aangeboden Zorg-bewust, Zorg-op-maat of Zorg-keuze verzekering. Stichting Zorghuis is van mening dat de verzekeraar geen grond heeft een aantal van die voorwaarden ook ten uitvoer te brengen op de op de website aangeboden verzekeringen.

De NZa deelt in haar afwijzing ons bezwaar dat het voor de verzekerde niet duidelijk is welke voorwaarden bij de verzekeringsproducten van CZ horen. Nadat de NZa in gesprek met CZ dit bezwaar kenbaar maakte heeft CZ dit alleen op haar website slechts gedeeltelijk aangepast. Wij hebben in het bezwaar ons ongenoegen uitgesproken over deze weinig transparante houding. Ook waren de aanpassingen volstrekt onvoldoende. Tijdens de hoorzitting werd pijnlijk duidelijk dat de toezichthouder de voorwaarden van CZ niet goed begrepen had. Waarna ze opnieuw contact opneemt met CZ om nu ook de vergoedingen in de polisvoorwaarden aan te passen. Daarna stelt ze zich op het standpunt dat het inmiddels is gecorrigeerd en het een civiele aangelegenheid is. Stichting Zorghuis is echter van mening dat wanneer de NZa haar taak vakkundig had vervuld het nooit tot een civiele zaak had hoeven te komen en dat het ook geen civiele zaak is omdat het de toezichthouder is die deze voorwaarden, geheel ten onrechte, had goedgekeurd. De toezichthouder heeft zich in een onbestaanbare positie gemanoeuvreerd.

Stichting Zorghuis maakte de zorgautoriteit erop attent dat Achmea via een zorglabel, C4ME, zorgverzekeringen aanbood zonder dat ze daar een AFM vergunning voor bezat. In reactie op het gebruik van zorglabels stelt de NZa dat ze ‘niets heeft geregeld over het gebruik van zorglabels of de verplichting informatie hierover aan de NZa aan te leveren’. De NZa zegt verder dat ze de zorgen rondom het aantal verschillende polissen en het bestaan van zorglabels met Stichting Zorghuis deelt. Maar zo stelt de toezichthouder; ‘De NZa heeft over de door bezwaarde aangedragen situatie geen handhavende bevoegdheden’. Ze gaat niet verder dan de door ons opgebrachte suggesties en bezwaren over deze zorglabels als signaal mee te nemen in het verdere toezicht van de NZa op de transparantie in de markt. Verder stuurt ze ons verzoek, acht maanden nadat wij dit onder de aandacht hadden gebracht, door naar de AFM. Daar blijft het na één gesprek verder stil.

Met deze opstelling spreekt de toezichthouder zichzelf tegen. Immers als ze over de aangedragen situatie geen bevoegdheden bezit dan kan ze deze aangedragen situatie ook niet meenemen in het verdere toezicht op de transparantie in de markt. Als ze verder ‘niets heeft geregeld over het gebruik van zorglabels’ kan ze klaarblijkelijk wel zelf nadere regels opstellen, alleen doet ze dat niet. Anders had de toezichthouder zich wel op het standpunt gesteld dat ze niet de bevoegdheid heeft om nadere regels op te stellen. De door Zorghuis uitgewerkte situatie van C4ME betrof niet enkel het ontbreken van AFM-vergunningen maar bijvoorbeeld ook hoe dit label de consument een prijsvergelijk voorhoudt met andere zorglabels die niet meer bestaan.

In zijn algemeenheid is de afwijzing teleurstellend te noemen. Op een aantal punten zegt de NZa de klacht te delen, bevestigt dat er misverstanden door ontstaan, maar verzuimt deugdelijk te motiveren dat dit niet nadelig zou zijn voor de verzekerde. Daarnaast citeert de NZa zeer selectief uit wet- en regelgeving zonder haar reden tot afwijzing goed te onderbouwen. Verder wordt niet op alle punten antwoord gegeven en leest de afwijzing verontrustend; ‘De NZa heeft niets geregeld over het gebruik van labels of de verplichting informatie hierover aan de NZa te leveren’. Dit betekent dat een belangrijk deel van de zorgverzekeringsmarkt onder de radar van de toezichthouder blijft en er dus zorgverzekeringen worden aangeboden waarover geen toezicht plaatsvindt.

Op dit moment is het nog onduidelijk wanneer de zitting bij het College van Beroep zal laten plaatsvinden.